Wie kent de slogan niet: “wrijven helpt niet, een Rennie wel”. Eén op de tien Nederlanders grijpt wel eens naar een of ander maagzuurremmend middel. Voor een aantal van hen blijft zuurbranden een probleem; zij stappen naar de huisarts of de internist en krijgen een farmaceutische maagzuurremmer voorgeschreven. In 2005 kostte dat bijna 300 miljoen euro. Helaas is een groot aantal mensen – één op de duizend Nederlanders – met die zwaardere middelen niet geholpen. Voor hen rest alleen nog een operatieve ingreep.
Een nieuwe oplossing
Aan deze ingreep zitten echter ook nadelen. Deze anti-refluxoperatie ofwel Nissen-fundoplicatie gebeurt weliswaar in de meeste gevallen via sleutelgatchirurgie (laparoscopisch, eventueel met een robot), maar levert soms complicaties op. Sinds vrijdag 16 juni 2006 evenwel wordt de ingreep in het academisch ziekenhuis Maastricht (azM) volgens een nieuwe methode en met een nieuw chirurgisch instrument uitgevoerd. En daarmee heeft het azM een primeur: het is het eerste ziekenhuis ter wereld waar het nieuwe instrument commercieel in gebruik is genomen.
Hoewel de nieuwe techniek nog nauwelijks is beproefd, zijn chirurgen en internisten van het azM zeer enthousiast over de resultaten. Chirurg dr. Nicole Bouvy en gastro-enteroloog Ger Koek waren bij de eersten die de ingreep uitvoerden. Bovendien waren zij betrokken bij de ontwikkeling van het instrument en blijven zij meewerken aan de verdere verbetering ervan.
Herstel natuurlijke overgang
De bedenker van de nieuwe operatietechniek, de endoluminale fundoplicatie, is dr. Stefan Kreamer. Samen met een team van het Amerikaanse bedrijf EndoGastric Solutions heeft hij het bijbehorende chirurgische instrument ontwikkeld: de EsophyX. Nicole Bouvy: “Het instrument is een buis die door de mond, keel en slokdarm tot in de maag wordt geschoven. Daar klapt het onderste gedeelte van de buis om en ‘kijkt’ dan omhoog naar de verbinding tussen slokdarm en maag. Naar de plek waar gewerkt moet worden. Eenmaal precies op zijn plaats, wordt de buis via gaatjes in de wand vastgezogen aan de slokdarm, zodat hij tijdens de ingreep niet kan verschuiven. Door de buis gaan dezelfde kijker en instrumenten die we bij kijk- en robotoperaties gebruiken.”
Bij de operatieve ingreep wordt de maagwand rond de slokdarmopening vijf centimeter naar binnen (de maag in) geplooid en met ankertjes vastgezet (zie ook de animatie)
Ger Koek: “Op die manier trek je als het ware de slokdarmopening de maag in en daarmee herstel je de natuurlijk overgang van de slokdarm naar de maag. Eén van de grote voordelen van deze techniek is dat de werking van de maagsluitspier weer wordt zoals die hoort te zijn. Bij de conventionele technieken ontstaan hier vaak problemen: het voedsel zakt niet goed naar de maag of de patiënt kan niet meer boeren of overgeven.”
GERD
Patiënten die vaak last hebben van terugvloeiend maagzuur lijden aan GERD: Gastro-oesophageal Reflux Disease. Maagzuur en gal stromen vanuit de maag naar de slokdarm, omdat de maagsluitspier niet voldoende werkt. Die sluitspier opent zich voor voedsel door de peristaltische (knijp) beweging van de slokdarm. Hij sluit de maag af in samenwerking met het middenrif. Door verschillende oorzaken kan de sluitspier ten opzichte van het middenrif verschuiven. De etsende werking van de terugvloeiende maag- en galsappen veroorzaakt irritaties en ontstekingen in de slokdarm en kan zelfs tot slokdarmkanker leiden. Verder zijn keel-, neus-, oor- en tandproblemen niet ongewoon. Slikproblemen, braakneigingen en misselijkheid, heesheid, pijn op de borst en zelfs astma-achtige klachten zijn mogelijke symptomen.
Ger Koek: “Soms helpt tijdelijk gebruik van medicijnen. Maar vaak zie je dat iemand de rest van zijn leven medicijnen zou moeten gebruiken. Dan komt een operatieve ingreep in beeld.”
Maar de Nissen-fundoplicatie, zoals de tot nu toe gebruikelijke ingreep heet, kent z’n complicaties.
Voordelen
De nieuwe operatiemethode heeft meer dan een voordeel ten opzichte van de oude techniek. Nicole Bouvy: “Bij de Nissen-fundoplicatie ga je naar binnen via incisies in de buikholte. Bij de endoluminale fundoplicatie met de EsophyX gebruik je een natuurlijke lichaamsopening – de mond en slokdarm – en richt je in de buik geen schade aan. Verder werk je alleen aan de maagwand, die stevig en sterk is. De ankertjes waarmee de nieuwe maagwandplooi wordt vastgezet, gaan weliswaar door de maagwand heen, maar de schade is vergelijkbaar met kleine hechtingen.”
De oude techniek is veel ingrijpender. Eerst wordt de bovenkant van de maag losgemaakt van de milt en de lever. Dan wordt van een deel van de bovenkant van de maag een plooi gecreëerd, die als een manchet onder de slokdarm door wordt gedraaid en dan weer aan de maag wordt vastgehecht.
Bij deze operatie zijn de normale risico’s op complicaties aanwezig: nabloeding, wondinfectie, trombose of longontsteking. Maar daarnaast zijn er specifieke complicaties mogelijk, zoals nabloeding van de milt, waarvoor soms zelfs de milt moet worden verwijderd. En de al eerder genoemde obstructie van voedsel en het verlies van het vermogen tot boeren en overgeven. De nieuwe techniek heeft waarschijnlijk al die complicaties niet.
Ten slotte is er ook nog een financieel voordeel. Ger Koek: “De oude manier van opereren, woog op tegen drie tot vijf jaar medicijngebruik. De nieuwe methode ‘kost’ nog maar maximaal twee jaar medicijngebruik.” Nicole Bouvy: “Ik denk dat zorgverzekeraars patiënten zelfs tot deze ingreep gaan sturen, in plaats van langdurig medicijnen te vergoeden.” Zij verwacht dat de ingreep op den duur zelfs met alleen dagopname mogelijk is.
Seattle
De EsophyX is ontwikkeld door EndoGastric Solutions in Seattle. Sinds januari 2002 heeft het bedrijf gewerkt aan de ontwikkeling van het instrument, dat de door dr. Stefan Kreamer bedachte operatietechniek mogelijk maakt. Dr. Kreamer is een gastro-enterologisch chirurg die zich helemaal heeft toegelegd op de behandeling van GERD. Een week voor de eerste operaties in Nederland, is een team van het azM bestaande uit Nicole Bouvy, Ger Koek en hun collega’s chirurg dr. Ronald van Dam en gastro-enteroloog dr. Wim Hameeteman, op training geweest in Seattle. “We hebben daar diverse malen de ingreep geoefend”, vertelt Nicole Bouvy. “Maar we hebben ook de nodige feedback gegeven voor verbetering van de EsophyX. Zo bleek bijvoorbeeld dat de gaatjes om de buis vast te zuigen te laag zaten. Het gevolg was dat de onderste gaatjes in de maag kwamen, waardoor de buis niet meer vacu? worden gezogen.
Ook heeft het team verbeteringen aan de ankertjes voorgesteld. Ger Koek: “Door ze een kleurtje te geven, kun je ze makkelijker zien en dus ook beter zien wanneer je op de juiste plaats bent. Die verbetering is meteen doorgevoerd”.” Er wordt nog gewerkt aan een voorstel om voor de ankertjes een patroonhouder te maken. Nu moet nog elk ankertje (van de circa dertig die nodig zijn) afzonderlijk door de buis naar beneden worden gevoerd. Dat kost extra tijd.”
Betrokken bij ontwikkeling
Het team van het azM blijft betrokken bij de doorontwikkeling van de Esophyx. “We blijven feedback geven naar aanleiding van onze ervaringen”, aldus Nicole Bouvy. “Het bedrijf blijft voorlopig werken aan de doorontwikkeling van het instrument. Zo willen ze het aantal losse onderdelen – nu nog honderd – waaruit het apparaat is opgebouwd verminderen. De EsophyX wordt helemaal met de hand in elkaar gezet en met al die onderdelen duurt dat zes uur per stuk. E?buis kost nu nog 2000 euro.”
Het andere deel van het onderzoek door het azM bestaat uit het twee jaar volgen van de eerste 600 patienten die volgens de nieuwe methode zijn geopereerd. Tot nu toe zijn achttien pati?en geopereerd door professor Guy-Bernard Cadi? in Brussel, toen de methode nog in de experimentele fase verkeerde. Bij geen van die patienten zijn complicaties opgetreden. Het team van het azM wil nauwlettend in de gaten houden hoe het hun patienten vergaat.